醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)，是指對(duì)擬申請(qǐng)注冊(cè)的醫(yī)療器械在正常使用條件下的安全性和有效性進(jìn)行確認(rèn)或者驗(yàn)證的過程，其質(zhì)量影響著有效性和安全性的評(píng)價(jià)。為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評(píng)審批制度的意見》( 國發(fā)〔2015〕44號(hào)) 要求，加強(qiáng)醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)監(jiān)督管理，國家食品藥品監(jiān)督管理總局( 以下簡(jiǎn)稱“國家藥監(jiān)局”) 于2016 年6 月8 日發(fā)布《總局關(guān)于開展醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)監(jiān)督抽查工作的通告( 2016 年第98 號(hào)) 》，啟動(dòng)了醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)監(jiān)督抽查工作。自98 號(hào)公告發(fā)布至2019 年7 月，國家藥監(jiān)局采用回顧性檢查方式，對(duì)在審的59 個(gè)三類醫(yī)療器械注冊(cè)申請(qǐng)項(xiàng)目臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和合規(guī)性實(shí)施了監(jiān)督檢查。通過檢查，嚴(yán)厲打擊了醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)造假行為，保證了臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)真實(shí)完整，確保了公眾用械安全。
1 醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)檢查依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)監(jiān)督抽查依據(jù)為《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》( 食品藥品監(jiān)管總局令第4 號(hào)) 《體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法》( 食品藥品監(jiān)管總局令第5 號(hào)) 《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定》( 原食品藥品監(jiān)管局令第5號(hào)) 以及體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則和體外診斷試劑臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則等現(xiàn)行有效的法律法規(guī)文件。
為保障監(jiān)督抽查工作的順利實(shí)施，更好地指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)檢查工作，國家藥監(jiān)局根據(jù)以上法規(guī)和文件，制定了《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查程序》《體外診斷試劑臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查要點(diǎn)》《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查要點(diǎn)》和《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)檢查結(jié)果判定原則》。隨著《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》于2016 年6 月1 日頒布實(shí)施，國家藥監(jiān)局進(jìn)一步修訂了《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查要點(diǎn)( 2016 年) 》，并對(duì)檢查結(jié)果判定原則進(jìn)行了細(xì)化，使其更具有可操作性。
2 檢查基本情況
2.1 檢查人員情況
國家藥監(jiān)局根據(jù)監(jiān)督抽查產(chǎn)品類別特點(diǎn)，選派經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)、具有資格的檢查人員組成檢查組，每組4 ～ 6 人。現(xiàn)場(chǎng)檢查采取組長負(fù)責(zé)制，檢查組成員包括醫(yī)療器械監(jiān)管、檢查、審評(píng)等部門人員，并根據(jù)檢查工作需要，邀請(qǐng)臨床試驗(yàn)專家參與。
2.2 抽查品種情況
國家藥監(jiān)局在選擇抽查項(xiàng)目時(shí)，綜合考慮了申報(bào)品種的類別、風(fēng)險(xiǎn)程度和進(jìn)口國產(chǎn)品種比例，抽查的59 個(gè)品種均為首次注冊(cè)的第三類醫(yī)療器械和進(jìn)口醫(yī)療器械在審項(xiàng)目。其中，46 個(gè)為醫(yī)療器械，13 個(gè)為診斷試劑; 45 個(gè)為國內(nèi)品種，14 個(gè)為進(jìn)口品種。國內(nèi)品種來自于17個(gè)省份，其中北京品種最多，為7 個(gè)，其次為廣東省和江蘇省，抽查的品種均為5 個(gè)，7個(gè)省份各抽查了1 個(gè)品種( 圖1) 。
2.3 抽查醫(yī)院情況
基于臨床試驗(yàn)單位的規(guī)模、地域以及承擔(dān)試驗(yàn)的數(shù)量等因素，每個(gè)品種抽取2 家臨床試驗(yàn)單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。抽查的118 家次醫(yī)院中，24 家次為軍隊(duì)系統(tǒng)醫(yī)院，其他的醫(yī)院分布在全國21 個(gè)省份( 圖2) 。
3 現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題
醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)監(jiān)督抽查共發(fā)現(xiàn)問題695條，平均每個(gè)注冊(cè)申請(qǐng)項(xiàng)目為12 條。每家臨床試驗(yàn)單位因臨床試驗(yàn)水平不一樣，存在的問題數(shù)量有很大差異，最少的為2 條，最多的為15 條。問題類型主要分為真實(shí)性問題和規(guī)范性問題，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
3.1 真實(shí)性問題
3.1.1 數(shù)據(jù)不能溯源
如: 手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄均未見使用受試產(chǎn)品及對(duì)照產(chǎn)品的相關(guān)信息; 臨床試驗(yàn)相關(guān)原始記錄缺失; 臨床試驗(yàn)樣本均由申請(qǐng)人提供，且不能溯源; 部分同源比對(duì)樣本在檢測(cè)用全自動(dòng)免疫分析儀中沒有源數(shù)據(jù); 臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)無法溯源。
3.1.2 原始記錄與臨床試驗(yàn)報(bào)告或統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)不一致
如: 病程記錄顯示某受試者在術(shù)后第10 天發(fā)生切口感染，該數(shù)據(jù)為主要療效指標(biāo)，但臨床試驗(yàn)報(bào)告中顯示該患者未發(fā)生術(shù)后感染; 臨床試驗(yàn)用產(chǎn)品與注冊(cè)申報(bào)產(chǎn)品不一致; 臨床機(jī)構(gòu)可溯源的術(shù)后12 個(gè)月隨訪例數(shù)與臨床試驗(yàn)總結(jié)報(bào)告隨訪例數(shù)不一致; 實(shí)際檢測(cè)樣本類型為血漿，臨床試驗(yàn)報(bào)告中樣本類型為血清; 受試者臨床診斷為中醫(yī)診斷，臨床試驗(yàn)報(bào)告中臨床診斷為西醫(yī)診斷; 部分臨床數(shù)據(jù)與現(xiàn)場(chǎng)提供的統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)不一致; 注冊(cè)申請(qǐng)?zhí)峤坏呐R床試驗(yàn)資料與臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)保存的試驗(yàn)資料不一致。
3.1.3 重復(fù)使用樣本
如: 臨床試驗(yàn)方案未規(guī)定可以多次使用同一人樣本; 陽性試驗(yàn)樣本或/和陰性試驗(yàn)樣本為同一患者在同一天采集的樣本; 陽性試驗(yàn)樣本或/和陰性試驗(yàn)樣本為同一患者分別在不同日期采集的樣本。
3.2 規(guī)范性問題
3.2.1 臨床試驗(yàn)試驗(yàn)條件及準(zhǔn)備方面存在的問題申請(qǐng)人在臨床試驗(yàn)開始前未向省局提交備案; 部分研究者未參加臨床試驗(yàn)培訓(xùn)。
3.2.2 倫理審查及知情同意方面存在的問題修訂后的原始記錄表和臨床試驗(yàn)方案未經(jīng)過倫理委員會(huì)審查或備案; 知情同意書由家屬或代理人代簽，受試者本人沒有簽字，也沒有相關(guān)說明; 部分對(duì)照組受試者未簽署知情同意書; 醫(yī)院未留存篩選失敗的病例的知情同意書; 知情同意書修訂后，未經(jīng)受試者或其法定代理人重新簽名確認(rèn)。
3.2.3 方案執(zhí)行方面存在的問題符合排除標(biāo)準(zhǔn)未排除; 個(gè)別受試者未按隨機(jī)表使用試驗(yàn)器械和對(duì)照器械; 未按臨床試驗(yàn)方案規(guī)定對(duì)檢測(cè)結(jié)果不一致的考核試劑和對(duì)照試劑同時(shí)進(jìn)行復(fù)測(cè); 未按臨床試驗(yàn)方案規(guī)定進(jìn)行隨訪或隨訪時(shí)間超窗;臨床試驗(yàn)方案規(guī)定樣本凍存時(shí)間不多于半年，但入選樣本凍存時(shí)間超過半年，甚至1 年; 編盲人員與試驗(yàn)人員為同一人; 破壞隨機(jī)，部分入組順序依據(jù)注射時(shí)間進(jìn)行，部分入組順序依據(jù)篩選號(hào)進(jìn)行。
3.2.4 安全性評(píng)價(jià)方面存在的問題受試者臨床試驗(yàn)期間，部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常且有臨床意義，未記錄為不良事件; 隨訪記錄表明受試者試驗(yàn)期間有不良事件發(fā)生，但分中心小結(jié)報(bào)告中未記錄。
3.2.5 受試產(chǎn)品管理方面的問題無受試產(chǎn)品的交接記錄; 無受試產(chǎn)品運(yùn)輸、儲(chǔ)存條件的相關(guān)記錄; 無受試產(chǎn)品的儲(chǔ)存溫度記錄。
3.2.6 臨床試驗(yàn)用樣本管理方面存在的問題樣本的保存、使用、留存和銷毀的各環(huán)節(jié)無原始記錄; 臨床試驗(yàn)用血液樣本來源于其他醫(yī)院，醫(yī)院之間樣本交接無記錄。
4 監(jiān)督抽查結(jié)果及處理情況
第98 號(hào)公告發(fā)布后，企業(yè)通過自查，開始主動(dòng)撤回醫(yī)療器械注冊(cè)申請(qǐng)項(xiàng)目，至2017 年12 月，共有291 家企業(yè)撤回524 個(gè)醫(yī)療器械注冊(cè)申請(qǐng)項(xiàng)目。
抽查的59 個(gè)醫(yī)療器械注冊(cè)申請(qǐng)項(xiàng)目中，14個(gè)項(xiàng)目存在真實(shí)性問題。其中，6 個(gè)項(xiàng)目為醫(yī)療器械，8個(gè)項(xiàng)目為診斷試劑; 9 個(gè)項(xiàng)目為國內(nèi)品種，5 個(gè)項(xiàng)目為進(jìn)口品種( 圖3) 。存在真實(shí)性問題的醫(yī)療器械注冊(cè)申請(qǐng)項(xiàng)目共涉及20 家次臨床試驗(yàn)單位。針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，國家藥監(jiān)局采取不同的處理方式。存在真實(shí)性問題的醫(yī)療器械注冊(cè)申請(qǐng)項(xiàng)目，依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》《體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)相應(yīng)醫(yī)療器械注冊(cè)申請(qǐng)不予注冊(cè)，并自不予注冊(cè)之日起一年內(nèi)不予再次受理; 對(duì)不涉及真實(shí)性但存在合規(guī)性問題的醫(yī)療器械注冊(cè)申請(qǐng)項(xiàng)目，會(huì)結(jié)合注冊(cè)申請(qǐng)資料和臨床試驗(yàn)監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)注冊(cè)申請(qǐng)項(xiàng)目的安全性和有效性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，按照相關(guān)規(guī)定開展審評(píng)審批。
5 結(jié)語
通過查處臨床試驗(yàn)弄虛作假和糾正違規(guī)行為，監(jiān)督抽查工作對(duì)臨床試驗(yàn)過程中存在的違法違規(guī)行為起到了“利劍高懸”的巨大震懾作用，確保了醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。但由于醫(yī)療器械種類繁多，產(chǎn)品跨度大，行業(yè)發(fā)展快，而醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)監(jiān)督抽查工作起步晚，開展時(shí)間短，目前醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)監(jiān)督抽查工作仍面臨一些問題，如: 檢查員數(shù)量少，檢查經(jīng)驗(yàn)和能力不能適應(yīng)檢查需求; 檢查與審評(píng)工作銜接不充分，檢查針對(duì)性不強(qiáng); 監(jiān)督抽查體系不夠完善，缺少對(duì)臨床試驗(yàn)單位的跟蹤監(jiān)督等。
為充分保證檢查進(jìn)度和質(zhì)量，有效使用檢查資源，更好地為審評(píng)工作服務(wù)，并促進(jìn)臨床試驗(yàn)單位對(duì)臨床試驗(yàn)質(zhì)量重視，今后的醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)監(jiān)督抽查工作需繼續(xù)加強(qiáng)檢查員法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)、檢查技能等方面的培訓(xùn)，提升檢查人員的專業(yè)素質(zhì)和工作能力，保證檢查工作質(zhì)量;建立基于風(fēng)險(xiǎn)和審評(píng)工作需要的檢查模式，以問題為導(dǎo)向，確定檢查重點(diǎn)，提高檢查效率; 完善醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)監(jiān)管體系，加強(qiáng)跟蹤監(jiān)督，引導(dǎo)臨床試驗(yàn)單位改進(jìn)和完善臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理體系，提升我國醫(yī)療器械研發(fā)水平。