基于同類治療藥物的腫瘤伴隨診斷試劑說(shuō)明書更新與技術(shù)審查指導(dǎo)原則
本指導(dǎo)原則旨在指導(dǎo)注冊(cè)申請(qǐng)人對(duì)基于同類治療藥物的腫瘤伴隨診斷試劑說(shuō)明書更新注冊(cè)申報(bào)資料的準(zhǔn)備及撰寫，同時(shí)也為技術(shù)審評(píng)部門對(duì)注冊(cè)申報(bào)資料的技術(shù)審評(píng)提供參考。
本指導(dǎo)原則是針對(duì)基于同類治療藥物的腫瘤伴隨診斷試劑說(shuō)明書更新技術(shù)審查的一般要求。申請(qǐng)人應(yīng)依據(jù)試劑的具體特性確定其中內(nèi)容是否適用，若不適用，需具體闡述理由及相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)，并依據(jù)試劑的具體特性對(duì)注冊(cè)申報(bào)資料的內(nèi)容進(jìn)行充實(shí)和細(xì)化。
本指導(dǎo)原則是對(duì)申請(qǐng)人和審查人員的指導(dǎo)性文件，但不包括注冊(cè)審批所涉及的行政事項(xiàng)，亦不作為法規(guī)強(qiáng)制執(zhí)行，如果有能夠滿足相關(guān)法規(guī)要求的其他方法，也可以采用，但需要詳細(xì)闡明理由，并對(duì)其科學(xué)合理性進(jìn)行驗(yàn)證，提供詳細(xì)的研究資料和驗(yàn)證資料，相關(guān)人員應(yīng)在遵循相關(guān)法規(guī)的前提下使用本指導(dǎo)原則。
本指導(dǎo)原則是在現(xiàn)行法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)體系以及當(dāng)前認(rèn)知水平下制定的，隨著法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善，以及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，本指導(dǎo)原則相關(guān)內(nèi)容也將適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
一、適用范圍
隨著腫瘤個(gè)體化研究讓部分患者明顯受益，多種相關(guān)腫瘤治療藥物和生物標(biāo)志物被相繼開發(fā)。我中心擬制定本指導(dǎo)原則，以期更快適應(yīng)腫瘤治療藥物與伴隨診斷試劑行業(yè)發(fā)展變化。
基于傳統(tǒng)的伴隨診斷模式，我國(guó)已批準(zhǔn)多項(xiàng)伴隨診斷試劑分別適用于不同的腫瘤治療藥物。精準(zhǔn)醫(yī)療依賴于對(duì)腫瘤分子病理機(jī)制的理解和伴隨診斷試劑檢測(cè)分子靶標(biāo)的能力。隨著腫瘤的治療手段及檢測(cè)技術(shù)不斷發(fā)展，同類型的腫瘤治療藥物不斷增加，針對(duì)同一靶標(biāo)的檢測(cè)試劑也在不斷出現(xiàn)。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療需求的不斷增加，伴隨診斷試劑聲稱其伴隨特定的具體治療藥物的方式可能限制其潛在的更廣泛應(yīng)用。對(duì)于腫瘤治療，我國(guó)部分伴隨診斷試劑可能存在適用同一類治療藥物的情形，如EGFR相關(guān)檢測(cè)試劑等。
本指導(dǎo)原則適用于有明確科學(xué)結(jié)論表明適用于同類治療藥物的腫瘤檢測(cè)試劑，簡(jiǎn)化相關(guān)試劑說(shuō)明書預(yù)期用途要求，合理評(píng)估試劑安全性及有效性。
本指導(dǎo)原則所述同類治療藥物是指至少兩種適用于相同適用人群、相同生物標(biāo)記物以及相同作用機(jī)理（例如相同的基因突變，擴(kuò)增和融合等）的已獲國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的腫瘤治療藥物。并且針對(duì)這些生物標(biāo)志物變異與腫瘤治療藥物的伴隨性能，已至少有一種或兩種在我國(guó)已上市的伴隨診斷試劑用相同的樣本類型對(duì)不同種治療藥物進(jìn)行了臨床驗(yàn)證。
腫瘤治療及檢測(cè)技術(shù)發(fā)展本質(zhì)是基于科學(xué)探索的結(jié)論。鼓勵(lì)相關(guān)檢測(cè)試劑申請(qǐng)人與藥物申請(qǐng)人共同合作，從生物標(biāo)志物篩選受益人群等角度進(jìn)行伴隨診斷試劑的開發(fā)，在深入理解藥理機(jī)制和腫瘤治療藥物與靶標(biāo)相互作用機(jī)理的基礎(chǔ)上，科學(xué)充分地驗(yàn)證伴隨診斷試劑與同類腫瘤治療藥物聯(lián)合使用的分析性能和臨床有效性，并充分考慮各方面的影響因素。
二、基本原則
（一）一般適用性原則
基于該類試劑既往預(yù)期用途特點(diǎn)，與腫瘤治療藥物聯(lián)合使用的伴隨診斷試劑必須明確所伴隨的具體腫瘤治療藥物。但如果有證據(jù)能夠證明伴隨診斷試劑適合與一類腫瘤治療藥物聯(lián)合使用，那么預(yù)期用途可以列出該類治療藥物類型及配套藥物名稱。
擴(kuò)展適用藥物范圍將使臨床醫(yī)生能夠根據(jù)患者的生物標(biāo)志物情況更加靈活地選擇最適合的腫瘤治療藥物，腫瘤患者將會(huì)得到更好的治療機(jī)會(huì)。但這種預(yù)期用途擴(kuò)展并不僅僅是簡(jiǎn)單地將生物標(biāo)志物與腫瘤治療藥物對(duì)應(yīng)。對(duì)同一生物標(biāo)志物的不同檢測(cè)方法會(huì)采用不同的陽(yáng)性判斷值或者獨(dú)特的設(shè)計(jì)原理，這些都會(huì)影響被檢出的適用人群，從而影響對(duì)治療敏感的陽(yáng)性人群的檢出率。申請(qǐng)人需要評(píng)估所有潛在的差異來(lái)確保擴(kuò)展說(shuō)明書預(yù)期用途的臨床適用性。
（二）明確的同類治療藥物是否存在
對(duì)這類試劑的研發(fā)和使用需要考慮的關(guān)鍵問(wèn)題為是否存在伴隨診斷試劑所適用的同類治療藥物。
隨著腫瘤診治技術(shù)研究的深入，對(duì)于腫瘤治療藥物的作用機(jī)理和腫瘤治療藥物與生物標(biāo)志物之間的相互作用的認(rèn)識(shí)也隨之發(fā)展，這可能會(huì)影響同類腫瘤治療藥物相關(guān)生物標(biāo)志物的定義。例如，在西妥昔單抗和帕尼單抗等藥物中的RAS的“野生型”定義已隨時(shí)間發(fā)生了顯著變化。
同類治療藥物通常是基于既往已上市腫瘤治療藥物作用機(jī)理、受益人群、對(duì)應(yīng)的突變基因類型以及檢測(cè)試劑性能等回顧性綜合判定。隨著腫瘤分子/細(xì)胞機(jī)理研究深入，新上市的具有相同適應(yīng)癥的腫瘤治療藥物是否與既往腫瘤治療藥物可以被歸為同類治療藥物，此點(diǎn)存在不確定性?；诖?，試劑說(shuō)明書中在判定同類治療藥物時(shí)，需同時(shí)寫明本試劑所有已適用的同類腫瘤具體藥物名稱（見三、注冊(cè)申報(bào)資料要求（六）產(chǎn)品說(shuō)明書）。申請(qǐng)人/注冊(cè)人如申請(qǐng)將新上市腫瘤治療藥物歸為同類治療藥物中，需提供支持該申請(qǐng)適用的科學(xué)依據(jù)。
（三）伴隨診斷靶點(diǎn)與治療藥物作用機(jī)理是否清晰
需考慮與伴隨診斷試劑一起使用的同類治療藥物的作用機(jī)理，以及腫瘤治療藥物可能針對(duì)的蛋白結(jié)合受體與由伴隨診斷試劑檢測(cè)到的生物標(biāo)志物之間的相互作用。腫瘤治療藥物的作用機(jī)理可能受靶向突變基因信號(hào)通路變化以及藥物本身各種分子結(jié)構(gòu)取代而改變?cè)趦?nèi)的多種因素的影響。此外，了解人群中生物標(biāo)志物的分布頻率或生物標(biāo)志物的變異與治療反應(yīng)之間的關(guān)系也很重要，并且會(huì)影響通過(guò)擴(kuò)展預(yù)期用途途徑增加腫瘤治療藥物的科學(xué)合理性。對(duì)腫瘤治療藥物作用機(jī)理的詳細(xì)了解對(duì)于支持將說(shuō)明書預(yù)期用途擴(kuò)展至可伴隨同類治療藥物具有重要參考價(jià)值，說(shuō)明該伴隨診斷試劑可安全有效地用于所聲稱的同類治療藥物伴隨診斷。
（四）伴隨診斷試劑性能及臨床有效性證據(jù)是否存在
伴隨診斷試劑的分析有效性是否已在對(duì)應(yīng)適應(yīng)癥的各種生物標(biāo)志物中得到驗(yàn)證。確保伴隨診斷試劑能夠特異檢出靶基因突變從而篩選出能夠從同類腫瘤治療藥物治療中獲益的人群，以及使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的檢測(cè)方法對(duì)確保假陰性和假陽(yáng)性不會(huì)影響臨床決策或者治療方案的選擇非常重要。此外，由于不同檢測(cè)方法的原理不同，有些突變不是所有方法都可以檢出。例如，基于二代測(cè)序原理和一代測(cè)序原理檢測(cè)部分相同生物標(biāo)志物可能存在不一致。
伴隨診斷試劑是否已在相關(guān)疾病中證明了伴隨檢測(cè)的臨床有效性。伴隨診斷試劑如按照同類腫瘤治療藥物進(jìn)行伴隨藥物的聲稱，申請(qǐng)人需提交臨床資料證明擬申請(qǐng)為同類治療藥物對(duì)具有相同生物標(biāo)志物的適用人群具有充分而一致的臨床有效性。在評(píng)估臨床有效性的過(guò)程中，評(píng)估擴(kuò)展說(shuō)明書適用性的重點(diǎn)考慮因素是伴隨診斷試劑的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)等。
三、注冊(cè)申報(bào)資料要求
（一）綜述資料
1.提供申報(bào)檢測(cè)試劑適用的同一類腫瘤治療藥物的依據(jù)，包括但不限于聲稱適用的不同腫瘤藥物上市證明、藥物說(shuō)明書、不同腫瘤藥物適用的檢測(cè)試劑、預(yù)期人群、目標(biāo)基因及變異類型、適用的樣本類型等。
2.提供同一類抗腫瘤藥與申報(bào)試劑所檢測(cè)靶標(biāo)之間的相互作用機(jī)制研究資料，提供人群中生物標(biāo)志物的分布頻率或生物標(biāo)志物的變異與治療反應(yīng)之間關(guān)系研究資料。支持或擴(kuò)展的腫瘤治療藥物和生物標(biāo)記物之間的相互作用，可提交臨床研究、臨床數(shù)據(jù)的回顧性分析或其他研究資料。
3.申請(qǐng)?jiān)噭┮淹瓿杉韧殡S診斷相關(guān)研究和/或正在進(jìn)行的相關(guān)伴隨診斷研究（如有）。有關(guān)試劑主要研究結(jié)果的總結(jié)和評(píng)價(jià)。
4.申請(qǐng)?jiān)噭┡c已批準(zhǔn)的同類伴隨診斷試劑異同性分析，包括但不限于預(yù)期用途人群、適用樣本類型、被測(cè)生物標(biāo)志物、反應(yīng)原理、反應(yīng)體系、相關(guān)試劑所采用的技術(shù)方法及臨床應(yīng)用情況、同類試劑在國(guó)內(nèi)外批準(zhǔn)上市的情況等。
（二）產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)分析
與產(chǎn)品變化相關(guān)的產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)分析資料。
（三）分析性能評(píng)估資料
分析性能研究一般包括靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、精密度等研究，這些研究通常在試劑注冊(cè)申報(bào)時(shí)已要求提交。當(dāng)生物標(biāo)志物對(duì)應(yīng)的腫瘤治療藥物存在同一類腫瘤治療藥物時(shí)，已獲批與具體腫瘤治療藥物伴隨的伴隨診斷試劑申請(qǐng)?zhí)砑油活惸[瘤治療藥物，無(wú)需額外提交分析性能研究資料。
對(duì)于擬申報(bào)與具體腫瘤治療藥物伴隨的伴隨診斷試劑，應(yīng)按照伴隨診斷試劑相關(guān)注冊(cè)申報(bào)要求證明申報(bào)試劑與腫瘤治療藥物之間的關(guān)聯(lián)性。當(dāng)申報(bào)試劑獲準(zhǔn)與具體腫瘤治療藥物伴隨且該類生物標(biāo)志物存在同一類腫瘤治療藥物時(shí)，其要求等同已獲批與具體腫瘤治療藥物伴隨的伴隨診斷試劑要求，即申請(qǐng)?zhí)砑油活惸[瘤治療藥物時(shí)，無(wú)需額外提交分析性能研究資料。
（四）陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)確定資料
明確申報(bào)試劑陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)在不同治療藥物中是否存在不同，如存在不同，應(yīng)提供在不同藥物中存在不同陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)依然能夠支持適用同類腫瘤治療藥物的依據(jù)。檢測(cè)基因變異的檢測(cè)試劑可能會(huì)有不同的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)。這些分析方法可能會(huì)有自己的評(píng)分算法或/和細(xì)胞檢測(cè)方法，這可能會(huì)影響到臨床有效性的評(píng)估。對(duì)于那些檢測(cè)相同生物標(biāo)志物和具有相同分析性能的伴隨診斷試劑，不同的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)篩選出不同的陽(yáng)性患者。例如：不同PD-L1檢測(cè)試劑單克隆抗體選擇存在差異，且同一PD-L1檢測(cè)試劑對(duì)不同治療藥物可能存在不同的判定標(biāo)準(zhǔn)。
在設(shè)定申報(bào)試劑檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性判斷值確定依據(jù)時(shí)，應(yīng)包括陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)研究方案、設(shè)定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、研究過(guò)程、研究原始數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)分析、結(jié)果與結(jié)論等。方案應(yīng)考慮不同影響檢測(cè)結(jié)果的因素，如人群流行病學(xué)信息、疾病類型等。應(yīng)列舉陽(yáng)性判斷值計(jì)算過(guò)程中采用的所有統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。如存在不同樣本類型，應(yīng)明確臨界值在不同樣本類型中是否有差異并提供支持性研究資料。
（五）臨床評(píng)價(jià)資料
對(duì)于擬申報(bào)與具體腫瘤治療藥物伴隨的伴隨診斷試劑，應(yīng)當(dāng)根據(jù)申報(bào)試劑所檢測(cè)靶點(diǎn)的具體情形，選擇適當(dāng)?shù)呐R床評(píng)價(jià)方式來(lái)證明其臨床有效性，具體要求可參照相關(guān)伴隨診斷試劑臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則。
對(duì)于與腫瘤治療藥物共同進(jìn)行臨床試驗(yàn)的伴隨診斷試劑，可提交與腫瘤治療藥物上市過(guò)程中的最終臨床試驗(yàn)資料，證明其臨床有效性。所提交的臨床試驗(yàn)資料應(yīng)與申報(bào)試劑中的藥物相關(guān)信息一致。
（六）產(chǎn)品說(shuō)明書
如申報(bào)試劑存在適用的同一類腫瘤治療藥物且滿足本指導(dǎo)原則要求。該試劑預(yù)期用途項(xiàng)中，可以聲稱適用于同一類腫瘤治療藥物，并列明目前申報(bào)試劑所適用的所有的已上市腫瘤治療藥物名稱（可以列表）。
以EGFR檢測(cè)為例，目前國(guó)家藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)多種酪氨酸激酶抑制劑，如：阿法替尼（Afatinib）、厄洛替尼（Erlotinib）、吉非替尼（Gefitinib）、奧希替尼（Osimertinib）、達(dá)克替尼（Dacomitinib）和埃克替尼（Icotinib）等均適用于患有EGFR 19del或L858R突變的NSCLC患者的治療，因此它們都屬于同類治療藥物。試劑說(shuō)明書預(yù)期用途可描述為：本試劑盒用于定性檢測(cè)NSCLC患者經(jīng)中性福爾馬林固定的石蠟包埋（FFPE）的組織樣本中EGFR基因變異。其中19del、L858R突變可以用于經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的具有相應(yīng)適應(yīng)癥的酪氨酸激酶抑制劑治療（具體藥物名稱建議列表列出）。
需要特別注意，EGFR突變基因中也存在部分靶向耐藥基因突變，例如：基于現(xiàn)有臨床文獻(xiàn)研究，EGFR基因T790M和C797S耐藥性突變與19del和L858R敏感性突變存在不同分子作用機(jī)理，暫不能等同適用于19del和L858R突變適用的同類酪氨酸激酶抑制劑。
（七）伴隨診斷試劑擴(kuò)展預(yù)期用途的途徑
依據(jù)體外檢測(cè)試劑注冊(cè)申報(bào)資料要求及說(shuō)明，注冊(cè)試劑說(shuō)明書變更屬于許可事項(xiàng)變更。建議注冊(cè)人按照許可事項(xiàng)變更申報(bào)資料要求及說(shuō)明第五項(xiàng)（六）和（十一）要求進(jìn)行注冊(cè)變更。
本指導(dǎo)原則制定適用于在法規(guī)變更要求框架下討論伴隨診斷試劑是否適用同一類腫瘤治療藥物的許可事項(xiàng)變更。如申報(bào)試劑存在其他事項(xiàng)變更，建議注冊(cè)人按照體外檢測(cè)試劑注冊(cè)申報(bào)資料要求申請(qǐng)合并事項(xiàng)變更。
試劑說(shuō)明書變更或編制應(yīng)符合《體外診斷試劑說(shuō)明書編寫指導(dǎo)原則》要求。
四、參考文獻(xiàn)
1.國(guó)家藥品監(jiān)督管理局.《體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法》（局令第5號(hào)）.
2.國(guó)家藥品監(jiān)督管理局.《體外診斷試劑說(shuō)明書編寫指導(dǎo)原則》（2014年第17號(hào)公告）
3.國(guó)家藥品監(jiān)督管理局.原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于公布體外診斷試劑注冊(cè)申報(bào)資料要求和批準(zhǔn)證明文件格式的公告（國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局公告2014年第44號(hào)）
4.FDA. Developing and Labeling In vitro Companion Diagnostic Devices for a Specific Group of Oncology Therapeutic Products，Document issued on April 14，2020.
5.FDA. In Vitro Companion Diagnostic Devices，Document issued on August 6，2014.
五、起草單位
國(guó)家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心